在(zai)(zai)日常(chang)的(de)生產(chan)(chan)管理(li)活(huo)動中，經常(chang)需要(yao)對產(chan)(chan)品質(zhi)量(liang)問(wen)題(ti)(ti)開展分(fen)(fen)析(xi)改(gai)(gai)善(shan)活(huo)動，5M1E(人，機，料(liao)，法，環(huan)，測)是不(bu)可(ke)(ke)避免(mian)的(de)分(fen)(fen)析(xi)對象(xiang)，除了要(yao)明確分(fen)(fen)析(xi)對象(xiang)，還(huan)要(yao)有(you)(you)正(zheng)確的(de)分(fen)(fen)析(xi)思(si)(si)路(lu)和(he)(he)分(fen)(fen)析(xi)方(fang)(fang)法。質(zhi)量(liang)問(wen)題(ti)(ti)的(de)分(fen)(fen)析(xi)改(gai)(gai)善(shan)有(you)(you)時候(hou)真(zhen)像偵探破案一(yi)(yi)樣，需要(yao)對5M1E進行深入(ru)分(fen)(fen)析(xi)和(he)(he)了解，對5M1E的(de)分(fen)(fen)析(xi)和(he)(he)了解離不(bu)開質(zhi)量(liang)管理(li)中三現(xian)(xian)(xian)原則(ze)，即：現(xian)(xian)(xian)物、現(xian)(xian)(xian)狀（現(xian)(xian)(xian)實）、現(xian)(xian)(xian)場，在(zai)(zai)運用三現(xian)(xian)(xian)原則(ze)過程中，有(you)(you)一(yi)(yi)個較為(wei)重要(yao)的(de)特征現(xian)(xian)(xian)象(xiang)應(ying)予以高度關注，那就是“變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)”因(yin)素(su)。沒有(you)(you)變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)，在(zai)(zai)穩定的(de)生產(chan)(chan)過程中一(yi)(yi)般不(bu)會出現(xian)(xian)(xian)質(zhi)量(liang)問(wen)題(ti)(ti)。變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)思(si)(si)維是提(ti)醒分(fen)(fen)析(xi)者從(cong)5M1E中的(de)變(bian)化(hua)(hua)因(yin)素(su)著(zhu)手開始(shi)分(fen)(fen)析(xi)，變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)有(you)(you)時候(hou)難以被(bei)發現(xian)(xian)(xian)，有(you)(you)時候(hou)卻顯而易(yi)見(jian)，查找(zhao)(zhao)變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)應(ying)有(you)(you)清晰的(de)思(si)(si)路(lu)。從(cong)人、機、料(liao)、法、環(huan)、測等(deng)方(fang)(fang)面逐一(yi)(yi)分(fen)(fen)析(xi)研究(jiu)，并從(cong)中找(zhao)(zhao)到(dao)變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)，而變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)往(wang)(wang)往(wang)(wang)可(ke)(ke)能(neng)就是造(zao)成(cheng)產(chan)(chan)品質(zhi)量(liang)問(wen)題(ti)(ti)發生的(de)根(gen)(gen)本原因(yin)或者變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)因(yin)素(su)能(neng)有(you)(you)助(zhu)于幫助(zhu)找(zhao)(zhao)到(dao)根(gen)(gen)本原因(yin)。下面就通過幾(ji)個事例來說(shuo)明變(bian)化(hua)(hua)點(dian)(dian)思(si)(si)維在(zai)(zai)質(zhi)量(liang)問(wen)題(ti)(ti)分(fen)(fen)析(xi)改(gai)(gai)善(shan)中的(de)應(ying)用。
(1)變化因素可查找到根本原因
從顯而易見的變化點查找到根本原因。某(mou)種(zhong)產(chan)(chan)品(pin)(pin)是(shi)在(zai)(zai)6-7月份開始銷售(shou)到市(shi)場(chang)，在(zai)(zai)經過(guo)(guo)了(le)(le)(le)炎炎夏日(ri)后(hou)，產(chan)(chan)品(pin)(pin)品(pin)(pin)質(zhi)在(zai)(zai)市(shi)場(chang)反應(ying)良好，但當進入(ru)11-12月份的(de)(de)(de)冬季時(shi)，在(zai)(zai)北(bei)方地(di)(di)區(qu)(qu)出(chu)(chu)現了(le)(le)(le)一(yi)些小批量(liang)(liang)質(zhi)量(liang)(liang)問題，通過(guo)(guo)調查發(fa)現，小批量(liang)(liang)質(zhi)量(liang)(liang)問題以在(zai)(zai)北(bei)方嚴寒地(di)(di)區(qu)(qu)出(chu)(chu)現較(jiao)多，而(er)溫(wen)(wen)度(du)相對暖和的(de)(de)(de)南(nan)方地(di)(di)區(qu)(qu)卻沒有(you)出(chu)(chu)現同(tong)類質(zhi)量(liang)(liang)問題，按照5M1E(人，機，料，法，環(huan)，測(ce))中變(bian)(bian)化(hua)因(yin)素來看，出(chu)(chu)現質(zhi)量(liang)(liang)問題的(de)(de)(de)原(yuan)因(yin)基本可確定是(shi)環(huan)境溫(wen)(wen)度(du)影(ying)響造成的(de)(de)(de)，那為何產(chan)(chan)品(pin)(pin)會受到環(huan)境低溫(wen)(wen)的(de)(de)(de)影(ying)響而(er)變(bian)(bian)得異常呢？通過(guo)(guo)進一(yi)步(bu)的(de)(de)(de)取樣分析和對比試驗發(fa)現，組成產(chan)(chan)品(pin)(pin)的(de)(de)(de)某(mou)個原(yuan)材料在(zai)(zai)低溫(wen)(wen)環(huan)境下性能(neng)不(bu)穩定，部分產(chan)(chan)品(pin)(pin)變(bian)(bian)得脆弱易折斷了(le)(le)(le)，這就是(shi)最終確定的(de)(de)(de)根本原(yuan)因(yin)，后(hou)續通過(guo)(guo)優(you)化(hua)配方，增加(jia)了(le)(le)(le)原(yuan)材料的(de)(de)(de)抗低溫(wen)(wen)能(neng)力。產(chan)(chan)品(pin)(pin)也就沒有(you)再出(chu)(chu)現類似(si)質(zhi)量(liang)(liang)異常問題了(le)(le)(le)。本例中顯而(er)易見(jian)的(de)(de)(de)變(bian)(bian)化(hua)點(dian)是(shi)環(huan)境溫(wen)(wen)度(du)的(de)(de)(de)變(bian)(bian)化(hua)，從這個變(bian)(bian)化(hua)點(dian)找到了(le)(le)(le)材料方面的(de)(de)(de)缺陷原(yuan)因(yin)，這一(yi)缺陷就是(shi)造成本質(zhi)量(liang)(liang)問題的(de)(de)(de)根本原(yuan)因(yin)。
(2)變化因素本身就是根本原因
顯而易見的變化點(dian)就是根本原因。某日(ri)車(che)間現(xian)場反饋批(pi)量品(pin)質異常：某部(bu)件(jian)上帶防脫鎖的管件(jian)出現(xian)多個(ge)脫落，品(pin)質改善小(xiao)組迅(xun)速(su)到現(xian)場了(le)解詳(xiang)情，展(zhan)開了(le)詳(xiang)細的三(san)現(xian)調查（現(xian)物(wu)、現(xian)狀、現(xian)場），充分(fen)對5M1E(人，機，料，法(fa)，環，測)進行了(le)咨詢了(le)解，整理出的重要線索有：
- 在料框中存在兩種狀態的防脫鎖，一種松開狀態，另一種自鎖狀態。在使用防脫鎖時應人為手動到松開狀態。
- 前一日有新員工剛剛在此裝配工序上崗。
- 少數故障件上可明顯看出強力作業留下的印痕。
- 新員工表示對該工序的裝配作業要求不太熟悉。
- 檢查發現該工序作業指導書中的裝配要求不具體。
按照變(bian)化(hua)點思維來看(kan)，在(zai)當日(ri)出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)該異(yi)(yi)常問題之前，產線一(yi)直(zhi)沒(mei)有(you)(you)出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)過(guo)此類異(yi)(yi)常情況，5M1E(人，機(ji)，料，法，環(huan)，測)中*變(bian)化(hua)的(de)就是(shi)(shi)(shi)新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)的(de)上崗(gang)。在(zai)后(hou)(hou)續的(de)排查分析(xi)中確(que)定了(le)新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)的(de)不(bu)規(gui)(gui)范(fan)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)就是(shi)(shi)(shi)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)致(zhi)本(ben)次品質(zhi)異(yi)(yi)常的(de)根本(ben)原(yuan)(yuan)因，但為什么新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)會出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)不(bu)規(gui)(gui)范(fan)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)的(de)現(xian)(xian)(xian)象(xiang)呢？進(jin)(jin)(jin)一(yi)步了(le)解得(de)知，班(ban)組長在(zai)現(xian)(xian)(xian)場有(you)(you)指(zhi)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)，但培訓指(zhi)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)的(de)時間并(bing)(bing)不(bu)長，某些極易疏忽導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)致(zhi)出(chu)(chu)(chu)錯(cuo)的(de)細(xi)(xi)節并(bing)(bing)沒(mei)有(you)(you)明確(que)告知新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)，而該工(gong)(gong)序作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)指(zhi)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)書中也沒(mei)有(you)(you)對裝配(pei)時要聽到清脆的(de)“咔嗒”聲后(hou)(hou)再進(jin)(jin)(jin)行(xing)回(hui)拉動作(zuo)(zuo)(zuo)進(jin)(jin)(jin)行(xing)明確(que)表述(shu)，新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)既沒(mei)有(you)(you)從班(ban)組長那(nei)里獲得(de)正確(que)的(de)裝配(pei)經驗，也無法從作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)指(zhi)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)書中獲取(qu)避免出(chu)(chu)(chu)錯(cuo)的(de)方(fang)法，更巧合的(de)是(shi)(shi)(shi)料框中的(de)一(yi)些已經是(shi)(shi)(shi)自鎖狀態的(de)防脫鎖（不(bu)良狀態）被新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)強力裝配(pei)到部件(jian)上，正是(shi)(shi)(shi)這種不(bu)規(gui)(gui)范(fan)的(de)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)方(fang)法導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)致(zhi)出(chu)(chu)(chu)現(xian)(xian)(xian)了(le)批(pi)量脫落的(de)現(xian)(xian)(xian)象(xiang)。通過(guo)在(zai)現(xian)(xian)(xian)場再次詳(xiang)細(xi)(xi)向新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)講(jiang)解了(le)正確(que)規(gui)(gui)范(fan)的(de)裝配(pei)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)方(fang)法并(bing)(bing)對作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)指(zhi)導(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)(dao)書補(bu)充(chong)了(le)圖示和詳(xiang)細(xi)(xi)說明，該異(yi)(yi)常問題被徹底(di)杜絕。本(ben)例中顯而易見的(de)變(bian)化(hua)點是(shi)(shi)(shi)新(xin)(xin)員(yuan)(yuan)(yuan)工(gong)(gong)上崗(gang)后(hou)(hou)的(de)不(bu)規(gui)(gui)范(fan)作(zuo)(zuo)(zuo)業(ye)(ye)，這也是(shi)(shi)(shi)造成(cheng)該品質(zhi)異(yi)(yi)常的(de)根本(ben)原(yuan)(yuan)因。
(3)變化因素中隱藏有根本原因
5M1E(人，機，料(liao)，法，環(huan)，測)中物料(liao)的(de)變(bian)化(hua)是比較難(nan)(nan)以(yi)(yi)發(fa)現的(de)一種(zhong)變(bian)化(hua)點，生(sheng)產(chan)廠(chang)家(jia)或(huo)原材料(liao)供(gong)應(ying)(ying)商(shang)如果(guo)對(dui)產(chan)品進(jin)行了更改，在其不主動(dong)通知到(dao)客(ke)戶的(de)情(qing)況下，一般在客(ke)戶生(sheng)產(chan)現場是難(nan)(nan)以(yi)(yi)及時發(fa)現供(gong)應(ying)(ying)商(shang)物料(liao)所發(fa)生(sheng)的(de)變(bian)化(hua)的(de)。現以(yi)(yi)物料(liao)的(de)變(bian)化(hua)來進(jin)行淺析說明下難(nan)(nan)以(yi)(yi)發(fa)現的(de)這種(zhong)變(bian)化(hua)點。
某款產(chan)(chan)(chan)品(pin)(pin)被用戶投訴(su),用戶抱怨*批(pi)次(ci)產(chan)(chan)(chan)品(pin)(pin)在使(shi)用過(guo)(guo)程中容易出現開(kai)裂，存在有漏電的(de)(de)(de)(de)(de)風(feng)險，生產(chan)(chan)(chan)廠家(jia)(jia)(jia)A迅速(su)安排專(zhuan)業(ye)人員對故(gu)障(zhang)件(jian)進(jin)行收(shou)集和分析，并對比了(le)(le)前幾(ji)個批(pi)次(ci)的(de)(de)(de)(de)(de)產(chan)(chan)(chan)品(pin)(pin)使(shi)用效果(guo)，確實(shi)是*批(pi)次(ci)的(de)(de)(de)(de)(de)產(chan)(chan)(chan)品(pin)(pin)存在開(kai)裂現象(xiang)，經過(guo)(guo)分析小(xiao)組對5M1E的(de)(de)(de)(de)(de)詳細分析，初步的(de)(de)(de)(de)(de)結(jie)果(guo)是人員，機(ji)器(qi)設備，作(zuo)業(ye)方(fang)法，作(zuo)業(ye)環境，檢測手段等都沒有發(fa)生明顯(xian)變(bian)(bian)(bian)化(hua)，該(gai)產(chan)(chan)(chan)品(pin)(pin)異常有可能是原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)方(fang)面(mian)的(de)(de)(de)(de)(de)原(yuan)(yuan)因，分析小(xiao)組于是對多批(pi)次(ci)的(de)(de)(de)(de)(de)原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)進(jin)行試驗發(fa)現，被投訴(su)的(de)(de)(de)(de)(de)批(pi)次(ci)在理(li)化(hua)性能方(fang)面(mian)比前幾(ji)個批(pi)次(ci)要差一(yi)些，聯系到原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)生產(chan)(chan)(chan)廠家(jia)(jia)(jia)，把開(kai)裂情況的(de)(de)(de)(de)(de)風(feng)險向原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)廠家(jia)(jia)(jia)說明后(hou)(hou)，原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)廠家(jia)(jia)(jia)坦誠(cheng)告知(zhi)，新(xin)(xin)提供(gong)的(de)(de)(de)(de)(de)原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)在工藝上進(jin)行了(le)(le)更改，新(xin)(xin)批(pi)次(ci)的(de)(de)(de)(de)(de)原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)因急于供(gong)貨就(jiu)(jiu)一(yi)直沒有通知(zhi)生產(chan)(chan)(chan)廠家(jia)(jia)(jia)A，并且內部基(ji)于成(cheng)(cheng)本考慮也沒有進(jin)行充分的(de)(de)(de)(de)(de)變(bian)(bian)(bian)更試驗。在原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)廠家(jia)(jia)(jia)意識到問(wen)題的(de)(de)(de)(de)(de)嚴重性后(hou)(hou)，雙(shuang)方(fang)合力解(jie)決好(hao)了(le)(le)該(gai)異常問(wen)題。本例中原(yuan)(yuan)材(cai)料(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)變(bian)(bian)(bian)更就(jiu)(jiu)是難以被使(shi)用廠家(jia)(jia)(jia)發(fa)現的(de)(de)(de)(de)(de)變(bian)(bian)(bian)化(hua)點(dian)，在這個變(bian)(bian)(bian)化(hua)點(dian)中就(jiu)(jiu)隱(yin)藏了(le)(le)造成(cheng)(cheng)產(chan)(chan)(chan)品(pin)(pin)質量異常的(de)(de)(de)(de)(de)根本原(yuan)(yuan)因材(cai)料(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)工藝變(bian)(bian)(bian)更。
生產(chan)現場的(de)(de)作業(ye)活(huo)動(dong)是(shi)復(fu)雜多(duo)變(bian)的(de)(de)，在生產(chan)現場常(chang)見的(de)(de)問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)也(ye)很多(duo)，作業(ye)方(fang)法不合理，作業(ye)流程(cheng)不順暢(chang)，設備(bei)故(gu)(gu)障，安全事(shi)(shi)故(gu)(gu)，產(chan)品批量不合格，產(chan)品標識(shi)混亂(luan)等(deng)，當問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)發生后，相關權責人員(yuan)有(you)(you)時(shi)候(hou)并沒有(you)(you)真正仔細地分(fen)析問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)，通常(chang)解(jie)決方(fang)式是(shi)采(cai)取補(bu)救行動(dong)，而不是(shi)針(zhen)對發生問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)的(de)(de)根部原(yuan)(yuan)因(yin)采(cai)取糾正措施，在分(fen)析問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)時(shi)，也(ye)沒有(you)(you)徹底地去尋找(zhao)問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)的(de)(de)來源，不清楚問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)點的(de)(de)核心(xin)所在，而實際上(shang)分(fen)析和解(jie)決問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)過(guo)程(cheng)中(zhong)需(xu)要遵守的(de)(de)方(fang)法是(shi)：了解(jie)現狀（充分(fen)掌握事(shi)(shi)實情況），查(cha)明原(yuan)(yuan)因(yin)，采(cai)取對策，效果確認，予以標準(zhun)化。在這個分(fen)析改善過(guo)程(cheng)中(zhong)應重點關注5M1E(人，機，料，法，環，測(ce))中(zhong)的(de)(de)變(bian)化因(yin)素。有(you)(you)時(shi)候(hou)變(bian)化因(yin)素可能(neng)就是(shi)真正的(de)(de)原(yuan)(yuan)因(yin)或者它能(neng)有(you)(you)助于幫助找(zhao)到真正的(de)(de)原(yuan)(yuan)因(yin)。只有(you)(you)解(jie)決了真正的(de)(de)原(yuan)(yuan)因(yin)才算是(shi)徹底的(de)(de)解(jie)決了問(wen)(wen)題(ti)(ti)(ti)。
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