根本原因分析法RCA
講師(shi):朱躍進 瀏覽次(ci)數:2582
課程描(miao)述(shu)INTRODUCTION
根本原因分析法RCA課程培訓
日程安(an)排SCHEDULE
課程大綱Syllabus
根本原因分析法RCA課程培訓
課程大綱:
第一部分(fen):RCA技術管理
一、RCA的(de)簡介(jie)
——起源
——用(yong)途(tu)
——背景(jing)
——目的
——根本原(yuan)因
——根本原因的判斷(duan)
——RCA核心價值
——RCA的(de)步驟(zou):5Y法
——RCA理論基礎:瑞士奶酪(lao)模型
——事故法則(海(hai)因里(li)希(xi)法則)
——海因里(li)希(xi)連鎖
——人禍(huo)猛(meng)于天禍(huo)
——預(yu)防終(zhong)于搶險
二、RCA在(zai)事故分析中(zhong)的應用(yong)(事故處理流程)
1、處(chu)理流程
2、信(xin)息(xi)收(shou)集
3、訪談(tan)策劃
4、訪談(tan)過程
5、RCA相關概念
6、事(shi)件分析方法介紹
7、工(gong)作(zuo)分析方法介紹
8、變(bian)化分(fen)析步驟:事出必有變(bian)
9、單一(yi)故障變(bian)化分析法
10、變化分析工作(zuo)單
11、變化分(fen)析實例
12、屏障分析(xi)
13、屏障(zhang)分析實例(li)
14、故障(zhang)樹法
15、RAC事故(gu)分析報告的(de)編寫
三、RAC在工(gong)廠中的應用
1、何為(wei)問題(ti)
2、問題的(de)分類
3、企(qi)業常見(jian)的問題
4、企(qi)業(ye)常見問題錯誤解決方式
5、問題的系統思維方法(fa)
6、RCA的步驟
7、問題的應(ying)對方(fang)式
四(si)、RCA全(quan)面(mian)性(xing)問題解(jie)決方法步驟
一、發掘——1、發掘 頭(tou)腦風暴、面談
2、方(fang)向 缺點、優(you)點、希望、特性列舉(ju)
3、整理 KJ法(fa)、系統圖、魚骨(gu)圖
二(er)、定義——4W(whatwhenwherewho)
三(san)、原因分析——1、數據情(qing)報特性要因圖、檢查(cha)表、柏拉(la)圖
2、語言(yan)情報特性要因圖(tu)、系(xi)統圖(tu)、KJ法(fa)、5y
四、對策(ce)擬(ni)定——1、頭腦風(feng)暴、系統圖(tu)、特性要因(yin)圖(tu)、對策(ce)表
2、處置(zhi)對策、指(zhi)標(biao)、治本(ben)對策
3、可控(kong)制(zhi)層、范圍
五、決策(ce)(ce)分析——目的、限制、評估決策(ce)(ce)矩陣(zhen)法(fa)、多數表決法(fa)
六、效(xiao)果確認——推移圖(tu)、柏拉圖(tu)
七、再發(fa)防止與模式(shi)建立——1、標(biao)準(zhun)化 質(zhi)量履歷、問題對(dui)策
2、模式化QC story、FTAPDPC系統圖、矩陣圖
第二部分:RCA(事件原因分析方法)(說明:這部分是課程主要內容,主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法,課程具體講授內容會根據行業特點以及企業的實際需求,有針對性的處理)
第一章 概(gai)述(shu)
第二章(zhang) 根本原因分析方法
2.1HPES-人(ren)員績效增強系統(tong)
2.2MORT-管理疏忽與(yu)風險樹
2.3ASSET-重大安(an)全事(shi)件評價(jia)組
2.4來源(yuan)于HPES的RCA方法
2.5SOL-通(tong)過組織上(shang)的學習保障安全
2.6TRIPOD
2.7STEP-事件時間序列圖
2.8補救型(xing)事件調(diao)查系統
2.9HF-兼容的(de)RCA方(fang)法(fa)
2.10 3CA-控制變化原(yuan)因(yin)分析(xi)
2.11 HPEP-人員績(ji)效評(ping)價過程
2.12 PROSPER-運行安全績效經(jing)驗審查過程有效性(xing)的同行評估
第三章 基于PSA的事件(jian)和(he)先兆分析法
3.1ATHEANA
3.2RASP
第四章 確(que)定性安全分析
第五章 安(an)全文化影響(xiang)評估
根本原因分析法RCA課程培訓
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